脑干出血9毫升，合并70%“大白肺”，长期糖尿病、高血压病史……近日，这名一度被当地医院判定为最好结局是“植物人”的65周岁患者在上海转危为安，如此生命传奇令医务人员都感慨不已。

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作为其抢救医生，上海蓝十字脑科医院神经内科主任张静波表示，脑干出血量达5毫升以上，死亡率90%以上；50%以上“大白肺”，死亡率40%以上，加上糖尿病、高血压等长期基础性疾病，入院时，这名患者已危在旦夕。

针对多种疾病叠加的复杂病情，张静波带领团队强化神经重症综合诊疗技术的系统思维：提前分析预测病情发展，及时调整治疗方案，科学把握不同疾病治疗的矛盾关系，保持治疗措施的平衡，最大限度地实现综合救治效果。

病情告危，治疗“难上加难”

时间倒回入院之时，这位女患者突发脑干出血已达9毫升，当地医院作了保守治疗，其间出现肺部感染并持续加重，且发病前糖尿病病史12年、高血压病史8年多，医生认为这一病例死亡率高，最好预后为“植物人”。

在沪工作的儿子救母心切，当即将母亲紧急转运至上海。病人被收治进入神经内科张静波主任的7A病区。

张静波说，脑干是人体生命中枢，脑干出血非常棘手，手术风险极高，只能靠自身血液吸收。于是，医疗团队首先全力以赴设法控制症状发展，维持血压稳定避免再出血；应用甘露醇、甘油果糖、白蛋白脱水降颅压避免脑疝发生、依达拉奉清除自由基、低温等措施，尽量保护神经细胞避免坏死。

而就在患者脑干出血得到控制后，“大白肺”病情日益严重。通常情况下，单纯肺部感染，通过抗生素及咳痰及时清理呼吸道不难治愈。但患者脑干出血，意识障碍，不能自主咳痰，同时患糖尿病，易于细菌繁殖，肺炎很难治愈，反复应用抗生素又易导致耐药，属于“难上加难”。

刚开始，医疗团队给患者进行了气管插管进行吸痰，但效果不佳，满肺痰鸣、持续高热达39℃-40℃，给予冰毯物理降温；血氧饱和度维持在95％以下，持续呼吸机维持呼吸，同时增加支气管灌洗帮助吸痰，但炎症仍无明显好转，白肺面积逐渐扩大。

医疗团队经研判认为是气管清理不彻底所致。于是，住院2周时，患者接受了气管切开吸痰、灌洗，气管灌洗液的病原菌培养及二代测序。多次培养出耐药细菌，救治团队反复调整抗生素治疗。在应用广谱抗生素的情况下，又发生真菌感染，后加用抗真菌药物；加用抗真菌药物后，出现肝功能损害，加用保肝治疗……病情发展可谓一波未平一波再起，张静波带领医疗团队绞尽脑汁分析每次病情变化，及时调整治疗方案。

在矛盾中的治疗中坚持，医患携手终迎曙光

一个月后，患者体温终于开始逐渐下降，血氧饱和度达100%，血液炎性指标趋于正常。

张静波说，治疗最大的障碍是患者有多种疾病，并且它们之间的治疗均有矛盾，患者原发病脑干出血，长时间卧床，出现了双下肢静脉血栓，需要抗凝治疗，这导致风险明显增大——抗凝过程，脑干出血可能加重，危及生命；但不抗凝治疗就会发生下肢静脉血栓加重，导致肺栓塞而死亡。点点滴滴的病情演变或处理不当，都会导致病人死亡。

为了平衡出血与血栓，医疗团队在加用抗凝药的同时，动态监测出血倾向、血凝化验指标等，及时调整抗凝药用量，维持出血与血栓之间的稳定。

经一个多月精心治疗，患者血氧饱和度逐渐可维持100%，体温逐渐正常，脱离呼吸机，肺炎逐渐消退，昏迷逐渐清醒。两个月时，患者已可以遵嘱活动、点头示意、用左手活动持物等。目前，患者已脱离危险，正在康复中。

据悉，类似抢救成功的范例在该院并不少。该院设置74张神经内科重症监护病床，主要收治昏迷不醒、植物人、脏器衰竭、并发症严重的各类危重患者。院长项耀钧说，得益于医院对神经重症学科的持续建设和人才培养，目前医院神经重症收治量已达患者总数近三分之一。该院还已获批成为国家示范防治卒中中心。

作者：唐闻佳 孙国根

编辑：顾军

责任编辑：姜澎

图：受访方供图

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